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        四十歲買什么保險好?

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        時間:2021-06-15 10:40:32

        前幾天,朋友咨詢我,買了某款百萬醫療險,說好保特效藥,結果保單里根本找不到相關條款。

        當時我就要求看看她的合同,發現條款里還真是沒有約定,只有在投保頁面的須知里找到了相關內容。

        這種情況是正常的,還是隱藏著風險?

        后來我就去翻了目前主流產品的條款,里面門道真不少,今天好好講一講。

        • 主條款里竟然沒有約定這些
        • 不同位置的約定,哪個為準?
        • 約定位置不同有沒有隱患
        • 這么挑,穩穩的心安

        01 /

        “主條款”里竟然沒有約定這些

        買保險,其實就是和保險公司簽一份合同,雙方約定好哪些可以賠、哪些會不賠。所以說,賠不賠看條款就行,這個應該是大家的共識了。

        但事實上,很多產品的附帶責任或者贈送的服務,在保險“主險條款”里可能找不到,反而會出現在附加約定里面。

        保險公司除了會將約定內容放進通用的“主險條款”里外,一般還會選擇放在“附加約定”里,這里說的“附加約定”可以是投保須知、特別約定、權益書、重要提示等。

        容易出現這種情況的險種有意外險和百萬醫療險。

        例如大家熟知的??大護法成人意外險,在《投保須知》中對責任的賠付,以及就醫醫院的要求等,說明的清清楚楚。但是,在主險的合同中卻看不到。

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        (大護法投保須知)

        再看一款熱門的醫療險眾安尊享e生2020對續保的約定,這款產品雖然是非保證續保的醫療險,但是在投保須知以及保單的特別約定里面清清楚楚寫著:不會因被保險人的健康狀況變化或歷史理賠情況,而拒絕續保。

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        (尊享e生2020投保須知)

        但在眾安尊享e生2020主險的條款中的續保描述是這樣的,沒有那么詳細。

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        (尊享e生2020主條款)

        除了以上不在主險條款中約定的,還有一種情況是,附加約定和主險條款不一致,甚至矛盾。

        比如??大保鏢意外險,主條款中免除了猝死責任,而附加條款補充了突發急性病的約定。

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        (大保鏢主條款)

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        (大保鏢附加突發急性病條款)

        這么來看,這種現象其實是普遍存在的,可以理解成約定的位置不同。

        對我們消費者來說不管在哪里約定,最關心的是對理賠會有影響嗎?尤其是附加約定的內容和主條款沖突的。

        02 /

        不同位置的約定,哪個為準?

        在看條款位置的不同,對理賠的影響之前,我們先看看保險公司這種做法是不是合法的。

        根據《保險法》第十八條規定,一份保險合同應該包括這些內容:

        (一)保險人的名稱和住所;

        (二)投保人、被保險人的姓名或者名稱、住所,以及人身保險的受益人的姓名或者名稱、住所;

        (三)保險標的;

        (四)保險責任和責任免除;

        (五)保險期間和保險責任開始時間;

        (六)保險金額;

        (七)保險費以及支付辦法;

        (八)保險金賠償或者給付辦法;

        (九)違約責任和爭議處理;

        (十)訂立合同的年、月、日。

        投保人和保險人可以約定與保險有關的其他事項。

        最后一句話,“投保人和保險人可以約定與保險有關的其他事項”,這句話可以理解為,除了產品自身責任以外,保險公司還可以和我們約定其他事項。

        至于這個約定的事項放在哪個位置,目前只能是由保險公司單方面提供。我們只能選擇接受或者不接受,也就是買或者不買。

        看來,這種情況是在法律的規定范圍之內,我們可以稍微放松一點警惕。

        再來看看實際理賠會以哪個為準,會不會有貓膩?

        《保險司法(二)》解釋第十四條這么說的:

        第十四條保險合同中記載的內容不一致的,按照下列規則認定:

        (一)投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的,以投保單為準。但不一致的情形系經保險人說明并經投保人同意的,以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內容為準;

        (二)非格式條款與格式條款不一致的,以非格式條款為準;

        (三)保險憑證記載的時間不同的,以形成時間在后的為準;

        (四)保險憑證存在手寫和打印兩種方式的,以雙方簽字、蓋章的手寫部分的內容為準。

        其中第二條的意思是,“非格式條款”的法律效力要高于格式條款。

        這就是說,當特別約定、投保須知、權益書等約定,如果和主條款有沖突,那么就以附加約定為準。

        可以說目前的保險產品條款里,十有八九會出現類似的情況,非常普遍。

        所以,如果要整體了解產品的保障情況,除了看主條款之外,還要仔細看看產品的附加約定,避免理賠時產生不必要的糾紛。

        那條款位置不同有沒有潛在的風險?

        03 /

        約定位置不同有沒有隱患

        一般情況下,不管主條款還是附加約定,只要把責任明明白白寫上去了,那么符合約定,保險公司就一定會賠。所以,責任本身應該是沒有問題的。

        那潛在風險是什么?

        在附加約定中出現,可能會造成續保的不穩定。

        例如??復星聯合超越保2020關于特效藥的約定,在主險的條款里:

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        (復星聯合超越保2020條款)

        另外一款醫療險關于特藥的約定,卻是在投保須知里面。

        你買的醫療險可能不賠!這個細節千萬要注意

        都是特藥責任的條款,只是區別在于位置不同。但是相同的責任,續保條件就不一樣了。

        ??復星聯合超越保2020的特藥責任在主條款內,所以續保和主產品一樣,都是6年保證續保,這6年內,都能享受到該責任。

        另外一款就不同,保險公司只在主條款說明了續保承諾,但是特藥責任在投保須知里不在主線條款,所以特藥責任是不一定能保證續保的。如果有歷史理賠記錄,或者保險公司取消這條須知的內容,有可能下一年責任就沒有了。

        舉一個例子:

        小麗給自己買了一份保證6年續保的醫療險,第2年被檢查出來胃癌。

        需要用到外購特效藥,但是到報銷的時候,保險公司拒賠,理由是不在責任范圍之內。

        小麗記得投保的時候明明約定了外購特藥責任,但是第2年續保的合同里面沒有找到相關約定。

        原來是產品升級之后,保險公司把投保須知里的這個責任刪除了,而新條款明確了不保外購特藥。

        癌癥近些年有慢性病化的趨勢,很多癌癥可以通過長期藥物來控制,所以,像癌癥外購藥保障是很重要的責任。

        小麗如果買的是一款在主條款中約定特藥的醫療險,就不會出現這個問題。所以,大家在買的時候,需要多留意。

        04 /

        這么挑,穩穩的心安

        保險產品四大險種,重疾險和壽險一般不會存在以上的問題,主要需要關注的是醫療險和意外險。

        意外險隨時都可以買,續保問題不用擔心,約定的責任不管是出現在主條款中還是在特別約定里,對理賠也不會產生影響。大家可以大膽選擇適合自己的產品。

        醫療險的基礎保障方面,都會清清楚楚寫在主條款里,市面上的各個產品不會有什么不合規定的地方。真正讓我們糾結的應該是附加責任或增值服務方面。

        附加責任,重點關注這兩項實用的保障:外購藥責任和質子重離子責任,在沒有其他差別的情況下,這兩項責任在主條款里約定肯定比放在其他附加約定里來的更好。主要考慮續保問題,對已經買上了需要理賠的是沒有一點影響的。

        這里說明一點,雖然條款位置不同對續保有些隱患,但不用過于在意。

        醫療險的很多責任本來就是產品贈送的,如果產品本身保證續保,即便放在附加約定里,一般情況下是不會輕易刪除的。如果附加責任不續保,產生的糾紛多了,相當于保險公司砸了自己的招牌(不要招牌的另說)。

        最后,挑選醫療險最關鍵的還是要,注意主條款細節,留意附加約定的“內容”。至少要徹底搞清楚保險的責任有哪些,續保條件如何。

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